Endokardiidi ennetamine

Vene riikliku meditsiinikõrgkooli kõrgemate meditsiiniliste erialade teaduskonna korrashoiu ja anesteesiõppe kursuse magistritööde osakonna töötaja meditsiiniteaduste kandidaat.

Endokardiidi antibakteriaalse (AB) ennetamise küsimus hambaravis olevatel patsientidel on praegu äärmiselt oluline. American Heart Association (AKA) on välja andnud uued suunised bakteriaalse endokardiidi ennetamiseks. 1997. aasta väljaandes on stratifitseeritud endokardiidi risk, olenevalt südame-veresoonkonna seisundist, samuti hambaravi protseduuride nimekiri, milles võetakse ennetusmeetmeid ja kavandatud ennetusskeeme hoolikalt selgitatakse. Siiski on võimatu arvestada kõiki kliinilisi olukordi, mistõttu soovitused puhtal kujul ei saa olla alternatiiviks arsti kliinilisele mõtlemisele. AB-profülaktika määramise otsus peaks põhinema terapeudi ja hambaarsti vahelise koostöö tulemusena saadud kavandatud ravitüübil ja patsiendi terviseandmetel.

AKA soovituste uusim versioon on läbi vaadatud. Muudatused olid peamiselt seotud:

südame kahjustuse astme klassifikatsioon - sõltuvalt südamelihase patoloogilises protsessis osalemise määrast, identifitseeriti 3 rühma:

1. madala riskiga patsiendid
2. keskmise riskiga patsiendid
3. patsiendid, kellel on kõrge bakteriaalse endokardiidi tekke oht

  • mitmesuguseid hambaarstide protseduure, mille hulgas on välja toodud ennetusmeetmeid nõudvad menetlused;
  • raviskeemid ja antibakteriaalsete ravimite režiimid;
  • soovitused suuhügieenivahendi ja suuõõne kohta kodus;
  • Mitraalklapi prolapsiga patsientidele antud eriline koht, mille hulgas soovitati teha ennetavaid meetmeid vajavate patsientide diferentseeritud valik.

Selle artikli eesmärk on lihtsustada otsustusprotsessi nakkusliku endokardiidi vältimiseks hambaarsti praktikas.

Nakkusliku (bakteriaalse) endokardiidi (IE) etioloogia ja patogenees

Infektsioosne endokardiit on südame, endokardi või endoteeli südameklapi või vaskulaarsete kahjustuste kõrval olevate ventiilide bakteriaalne kahjustus. Selle patoloogia arengu mehhanism mängib südamefunktsiooni rolli, luues selle eluohtliku haiguse arengu platvormi. Kui mikroorganismid, nagu Streptococcus viridans, sisenevad inimese süsteemsesse vereringesse, võivad nad endokardi defektide piirkonnas koloniseerida ja viia nakkusliku endokardiidi arengusse. On vaja öelda paar sõna rohelise streptokoki kohta. Loomulikult ei ole ta ainus IE-i põhjustaja, kuid tema roll on vaieldamatu, eriti hambaarstide puhul. Tabel 1 peegeldab selgelt roheliste streptokokkide rolli.

Roheliste streptokokkide põhjustatud haiguste peamine osa on bakteriaalne endokardiit.

Mikrobioloogiline tunnistus.

Bakterid, mis annavad keskkonnale mittetäielikku hemolüüsi. Kuna need põhjustavad vere keskkonnasõbralikkust, nimetatakse neid ka roheliste streptokokkideks. Rohelised streptokokid (nad ei ole hemolüütilised) kuuluvad suuõõne mikroobse cenozi (moodustavad 30-60% kogu mikrofloora kogusest) ja võivad samuti põhjustada nakkuste kahjustusi, kui nad tungivad tavaliselt steriilsesse õõnsusse.

Tabel 1. Roheliste streptokokkide esinemissagedus makroorganismides.

Mitte kõik kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia tüübid ei suurenda nakkusliku endokardiidi tekke riski. Enamikul patsientidel, kellel on endokardiit, on spetsiifiline kardioloogiline ajalugu, mis aitab kaasa endokardiidi arengule. Endokardiidi profülaktika on näidustatud ainult patsientidele, kellel on kõrge või mõõdukas risk. Antibakteriaalne profülaktika pole soovitatav, kui patsiendil esineb väike IE-i risk. Allpool on kirjeldatud kõrge ja keskmise riskiga tegurite rühmad, kelle jaoks on näidustatud endokardiidi ennetamine.

Nakkusliku endokardiidi patogenees.

Hemodünaamilised funktsioonid mängivad olulist rolli IE arendamisel. Veres ringlevate bakterite külge võib endoteeli külge kinnitada piisavalt kõrge verevoolu kiirus distaalsest obstruktsioonist, st kusjuures perifeerset rõhku vähendatakse, näiteks kopsu ees oleva ventrikulaarse vaheseina defekti küljel (kopsu hüpertensiooni puudumisel ja pööratud manööverdamisel) või funktsionaalse arteriaalse kanali juuresolekul. Verevoolu katkemine piirkondades, kus esineb muid struktuurseid muutusi või kõrvalekaldeid, aitab muuta endoteeli pinda ja moodustada trombootilisi katteid, mis seejärel muutuvad mikroorganismide koloniseerimise allikaks.

Kõige sagedamini on mööduv bakteriemia septilise endokardiidi arengu hoog. S. viridansi pikaajaline bakteriemia on tavaliselt täheldatud, kui pärast hambaravi, hamba ekstraheerimist, tonsilltektoomiat manustamispaika niisutatakse voolava veega või juhtudel, kui patsiendid kohe pärast neid protseduure hakkavad sööma. Baktereemia oht on märkimisväärselt suurenenud suuõõne nakkushaiguse korral.

Südamehaigusega inimestel tekib sageli infektsioosne endokardiit, kuid mõnikord on piisava virulentsusega mikroorganismid tervetel inimestel südame klapid nakatavad.

Teine kõige olulisem, kuid võrreldamatult sagedasem patoloogia on hammaste kahjulik kahjustus, mis on põhjustatud mutantide biogrupi roheliste streptokokkide poolt. Mikroorganismid sisaldavad pinnavalti, mis seob sülje glükoproteiine hammaste pinnal ja (koos teiste bakteritega) moodustavad hambatel bakteriaalseid naastusid. Nad muundavad sahharoosi toidust piimhappesse, mis põhjustab hambaemaili demineraliseerimist. Tuleb märkida, et paljud suuõõnes elavad mikroorganismid on võimelised moodustama piimhapet sahharoosist, kuid ainult mutantsed streptokokkide rühmad ja laktobatsillid on võimelised moodustama madalal pH väärtustel piimhapet, st põhjustada kahjustuste arengut.

Proteesed südameklapid, kaasa arvatud bioproteesid ja homo (allo) geeniülekanded;
Bakteriaalne endokardiit ajaloos;
Kirurgiline süsteem kopsurada;
Komplitseeritud kaasasündinud südamehaigus, millele on lisatud tsüanoos.

Enamik teisi südamega kaasasündinud patoloogiaid (näiteks arteriaalne kanal, ventrikulaarsed vaheseina defektid, kodadevahelise vaigu defektid, aordi koarktatsioon, aordi bicuspid valve);
Omandatud klapi düsfunktsioon (näiteks reumaatilised südamehaigused);
Hüpertroofiline kardiomüopaatia;
Mitraalklapi prolaps, millega kaasneb kõhunäärmete regurgitatsioon ja / või hõrenemine.
Allpool on toodud väiksemate riskifaktorite kategooria, mille puhul ei soovitata endokardiiti ennetada.

Mitraalklapi läbipõleng ilma regurgitatsioonita;
Isoleeritud sekundaarne defekt kodade vaheseinas;
Kodade vaheseina, vatsakese vaheseina või arteriaalse kanali defekti kirurgiline ravi (ilma järgneva 6 kuu tagasilöögita);
Ajaloost pärinev koronaararteri šunteerimine (CABG);
Füsioloogilised, funktsionaalsed südamehaigused;
Kawasaki haigus ilma klapi düsfunktsioonita ajaloos;
Ajalooline klastri düsfunktsioonita reumaatiline palavik;
Südamestimulaatorite olemasolu (intravaskulaarne või epikardiaalne) ja implanteeritud defibrillaatorid.
ORPHANAGE MANIPULATSIOONID

Bacteremia on elujõuliste bakterite esinemine süsteemses ringluses. Bacteremia võib olla mööduv, vahelduv või püsiv. Hammaste söömine või harjamine võib põhjustada mööduva baktereemia tekkimist. Perioodantne haigus võib põhjustada vahelduvat baktereemiat. Suu abstsess võib põhjustada püsiva baktereemia. Tsirkuleerivad mikroorganismid võivad sadeneda südamefunktsioonide piirkonnas ja põhjustada tõsise või isegi surmava bakteriaalse endokardiidi tekke.

Mõned hambaoperatsioonid võivad põhjustada potentsiaalselt patogeensete mikroorganismide baktereemiat. Teatud on hambaravi, patogeense baktereemia ja bakteriaalse endokardiidi suhe. Siiski usutakse, et teatud hambaravi protseduurid, mis oluliselt mõjutavad verevoolu, suurendavad IE-i tekkimise ohtu. AKA on selgelt eraldanud hambaravi protseduurid, milles on näidustatud profülaktika, nendest, kus profülaktika pole soovitatav.

Hambaproteesid, mille puhul on soovitatav endokardiidi profülaktika

1. hamba ekstraheerimine;
2. Perioodilised protseduurid, sealhulgas operatsioon, kurettaaž, juurdevool, sondeerimine;
3. hammaste implantaadi paigaldamine;
4. Hamba implantatsioon;
5. Endodontiline ravi üle tipu;
6. Antibakteriaalsete niidide või ribade paigaldamine;
7. Ortodontiilibade paigaldamine;
8. Kohaliku anesteetikumi intraligatiivne manustamine;
9. Verejooksu põhjustavad profülaktilised manipulatsioonid.
10. Hambaproteesid, milles ei soovitata endokardiiti ennetada.

11. Ortopeediline hambaravi, proteesimine;
12. Kohalikud injektsioonid;
13. Intrakaniline endodontiline ravi;
14. paigaldamine kaferdam;
15 õmbluste eemaldamine;
16. ortodontiliste seadmete eemaldamine või reguleerimine;
17. Dumpingkastud;
18. fluorideerimine;
19. röntgenikiirgus;
Piimhapete kaotus.


OTSUSTE VASTUVÕTMINE

Ennetavate meetmete võtmise otsus peaks olema riskitegurite (vastavalt AKA-le) põhjaliku analüüsi ja hambaarstide igakülgse iseloomu tulemus (vt tabel).

ANTIBIOTILINE KAVA

1971. aasta AKA juhend bakteriaalse endokardiidi ennetamisel (avaldamine 71-005-C) soovitab penitsilliini või erütromütsiini manustada üks päev enne enamikku hambaravi ja kaks päeva pärast.

Antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamise eesmärk on luua plasmas piisav kontsentratsioon plasmas ja säilitada see tase kuni endogeense ja eksogeense agressiivsuse komponentide toime peatub.

Viimastel aastatel on AKA soovitusi muudetud. Peamised mikroorganismid, mis põhjustavad endokardiidi pärast hambaravi protseduure, on Streptococcus viridans ja alfa-hemolüütiline streptokokk. Tuleb arvestada asjaolu, et antibakteriaalsete ravimite laialdane kasutamine muudab teatud bakterite tüvede ja perede resistentsuse antimikroobsete ainete suhtes. IE-i areng on lähtepunkt, mis on lähtepunkt, 15 minuti jooksul. Soovide läbivaatamise üheks eesmärgiks oli lühikese poolväärtusajaga soovitatud antibiootikumide loetelust eemaldamine.

Praegu on antibiootikumi profülaktika piiratud ühekordse doosiga, mis manustatakse piisavalt enne hammaste sekkumist, et luua vajalik plasma antibiootikumi kontsentratsiooni tase. Tuleb arvestada, et hambaravi tehakse puhastatud suuõõne juuresolekul. Kui koe on nakatunud või patsiendil esineb raskendavaid seisundeid, võib hambaarst määrata täiendava antibiootikumravi. Allpool on loetletud AKA soovitused antibiootikumide väljakirjutamiseks.

Enamikule patsientidele

2,0 g amoksitsilliini 1 tunni jooksul enne manustamist ilma järgneva sissepääsuta.
Lapsed

50 mg / kg ampitsilliini suukaudselt 1 tund enne manustamist ilma järgneva sissepääsuta.
Allergia penitsilliinidele

Täiskasvanud

600 mg klindamütsiini suu kaudu;
2 g tsefaleksiini sees;
2 g tsefadroksiili suukaudselt (tsefalosporiine ei tohi kasutada patsientidel, kellel on penitsilliinide kasutamisel viivitamatu tüüpi allergiline reaktsioon);
500 mg klaritromütsiini sees ilma järgneva vastuvõtuta.
Lapsed

20 mg / kg klindamütsiini suukaudselt 1 tund enne protseduuri;
50 mg / kg tsefaleksiini või tsefadroksiili suukaudselt 1 tund enne protseduuri;
15 mg / kg asitromütsiini või klaritromütsiini 1 tunni jooksul enne protseduuri ilma täiendava sissepääsuta.
Kui puudub võimalus võtta ravimit sees

600 mg klindamütsiini / 30 minutit enne protseduuri;
1,0 g tsefasoliini IM või IV 30 minutit enne protseduuri.
Lapsed

20 mg / kg klindamütsiini i.v. 30 minutit enne protseduuri;
25 mg / kg tsefasoliini IM / IV / 30 minutit enne protseduuri.
PROLAPS MITRAAL VALVE

Mitraalklapi (MVP) süvenemine ei ole ainus diagnoos, mille puhul soovitatakse ennetusmeetmeid. Kuid see on kõige sagedasem diagnoos, mida hambaarstid peavad vastama. Füsioloogiline ja patoloogiline MVP leitakse sageli populatsioonis, eriti naiste seas. Mitte kõik vormid nõuavad antimikroobset profülaktikat hammaste protseduuride ajal.

Anatoomiliselt on MVP mitraalklapi infolehe nihkumine vasaku aatriumi suunas. See akna nihe toimub siis, kui selle servad ei sulge klapi sulgemisel. Füsioloogiliselt võimaldab see vahe ventiilide vahel anda teatud kogus verd aatriumisse. See nähtus võib olla nii füsioloogiline (mittepatoloogiline), mille vedeliku mahu suurenemine, ja patoloogiline, näiteks ventiilide degeneratiivsete muutuste tagajärjel.

PMH diagnoos tehakse sageli patsiendi korrapärase arstliku läbivaatuse teel ilma kliiniliste ilminguteta. Auskkulatsiooni korral saab kuulata mitraalklapi avamist. PMH-i kahtluse korral määratakse diagnoos ja diagnoosimise raskusaste kasutades objektiivseid uurimismeetodeid, näiteks ehhokardiograafiat või Doppleri sonograafiat. MVP-ga patsientide raske neerupuudulikkuse kinnitamisel tuleb võtta profülaktilised meetmed.

PROFESSIONAL suuõpetus

Suuhooldusvahendid hõlmavad isiklikku hügieeni ja regulaarset professionaalset hooldust, et eemaldada naastud ja jälgida hambahaigusi. Enne südame- ja veresoontehaiguste operatsiooni läbimist on patsiendil kasulik läbi viia hambaarstide täielik uurimine, millele järgneb diagnoositud haiguste ravi, mis vähendab baktereemia ohtu. Akuutse või kroonilise infektsiooni fookuse eemaldamine vajaliku ekstraheerimise, endodontilise või parodontalravi abil võib vähendada baktereemia ohtu. Mõnikord on kasulik suuõõne loputus viia läbi kohaliku suukaudse antiseptikumi lahusega, näiteks kloorheksidiiniga.

JÄRELDUS

See artikkel püüdis hõlbustada otsustusprotsessi seoses vajadusega sekkuda IE-i ennetamiseks. Kardiovaskulaarsüsteemi ja hambaravi protseduuride patoloogiate loetelu, mille vältimiseks soovitatakse. Kirjeldatud antibiootilise ravi viisid. MV-dega patsientidel on IE-i vältimiseks vaja diferentseeritud kriteeriume. Lõpuks juhiti tähelepanu suuõõne professionaalse jälgimise tähtsusele südame-veresoonkonna haigusi põdevatel patsientidel.

Nakkusliku endokardiidi ennetamine

Profülaktilise ravi näide on sekkumine, mis põhjustab baktereid; profülaktika viiakse läbi ainult kõrge või keskmise nakkusliku endokardiidi riskiga. Siiski on võimalik vältida vaid väheseid nakkusliku endokardiidi juhtumeid: kahjuks sageli haigestuvad need, kellel puuduvad soodustavad tegurid, ja need, kellel ei ole mingeid sekkumisi.

A. Nakkusliku endokardiidi vältimiseks vajalikud seisundid

1. Kõrge risk

a Proteesid ventiilid.

b. Infektsioosne endokardiit ajaloos.

sisse Avatud arteriaalne kanal.

Interventricular vaheseina defekt.

D. Tetrad Fallot.

ehk aordi koarktatsioon.

g. Aordi- / mitraalse stenoos või puudulikkus.

h Marfani sündroom.

ja Arteriovenoosne fistul.

2. Keskmine risk

a Mitraalklapi läbipõlemine regurgitatsiooniga.

b. Kolmekordse ventiili või kopsuarteri ventiili kahjustus.

sisse Hüpertroofiline kardiomüopaatia.

3. Risk on madal

a Mitraalklapi süvenemine ilma regurgitatsioonita.

b. Isolustatud kodade vaheseina defekt, näiteks ostium secundum.

sisse Südamestimulaatorid ja implanteeritud defibrillaatorid.

d) seisund pärast kirurgilist korrektsiooni (> 6 kuud) kodadevahelise defekti korral nagu ostium secundum, ventrikulaarne vaheseina defekt, avatud arteriaalne kanal jääkvigade puudumisel.

e. Ajurütmi kirurgia ajaloos.

B. Nakkusliku endokardiidi ennetamine erinevate sekkumistega (J.A.M.A., 1990, 264: 2919)

1. Hambaravi sekkumised. Ennetus on näidustatud protseduuride läbiviimisel, mille käigus on võimalik veritsust (periodontaalsete hoiuste eemaldamine, hammaste eemaldamine, näo-silmavalik). (Tavaline hammaste täitmine kummipõletidest ei kujuta endast olulist riski.) Ennetus: amoksitsilliin, 3 g suukaudselt 1 tund enne sekkumist ja 1,5 g suukaudselt pärast 6 tundi pärast seda. Kui olete allergiline penitsilliinide suhtes, määratakse erütromütsiin, 1 g suukaudselt 2 tundi enne sekkumist ja 500 mg 6 tundi pärast seda. Kui suukaudseid ravimeid on võimatu võtta, manustatakse ampitsilliin 2 g intravenoosselt 30 minutit enne sekkumist ja 1 g intravenoosselt 6 tundi pärast seda. Infitseeriva endokardiidi kõrge riski korral on mõnikord ampitsilliin, 2 g IV, gentamütsiini, 1,5 mg / kg IV, 30 minutit enne sekkumist ja samad annused 8 tundi pärast seda. Penitsilliinide suhtes allergia korral ja antibakteriaalsete ainete profülaktilise profülaktika vajaduse korral kasutatakse vankomütsiini 1 g iv 1 tund enne sekkumist (korduv manustamine ei ole vajalik).

2. Ülemised hingamisteed. Nõuda nakkusliku endokardiidi ennetamist:

a Tonsillektoomia ja adenotoomia.

b. Nakatunud kudede operatsioonid.

sisse Bronhoskoopia, kasutades kõva bronhoskoopi.

Fibrobronhoskoopia ja hingetoru intubatsioon ei vaja profülaktikat.

Ennetus: amoksitsilliin, 3 g suukaudselt 1 tund enne sekkumist ja 1,5 g suukaudselt pärast 6 tundi pärast seda. Kui olete allergiline penitsilliinide suhtes, määratakse erütromütsiin, 1 g suukaudselt 2 tundi enne sekkumist ja 500 mg 6 tundi pärast seda. Kui suukaudseid ravimeid on võimatu võtta, manustatakse ampitsilliin 2 g intravenoosselt 30 minutit enne sekkumist ja 1 g intravenoosselt 6 tundi pärast seda. Infitseeriva endokardiidi kõrge riski korral on mõnikord ampitsilliin, 2 g IV, gentamütsiini, 1,5 mg / kg IV, 30 minutit enne sekkumist ja samad annused 8 tundi pärast seda. Penitsilliinide suhtes allergia korral ja antibakteriaalsete ainete profülaktilise profülaktika vajaduse korral kasutatakse vankomütsiini 1 g iv 1 tund enne sekkumist (korduv manustamine ei ole vajalik).

3. Seedetrakt. Nõuda nakkusliku endokardiidi ennetamist:

a Biopsiaga läbiviidav endoskoopia.

b. Operatsioon nakatunud kudedes või primaarse drenaažiga.

sisse Skleroteraapia söögitoru veenilaiendite puhul.

Söögitoru suurenemine.

e. Gall bladder surgery.

e. Endoskoopilised uuringud ilma biopsiaeta, baariumklanti, maksa biopsia ei vaja profülaktikat.

Ennetus: ampitsilliin, 2 g IV, + gentamütsiin, 1,5 mg / kg iv, 30 minutit enne sekkumist; Amoksitsilliin, 1,5 g suukaudselt pärast 6 tundi pärast sekkumist. Kui te olete allergiline penitsilliinide, vankomütsiini, 1 g IV, + gentamütsiini, 1,5 mg / kg IV, 1 tund enne sekkumist, samad annused - 8 tundi pärast seda.

4. Seedetraktorsüsteem. Nõuda nakkusliku endokardiidi ennetamist:

a Mitte-spontaanne sünnitus.

b. Kunstlik abort.

sisse Emakasti eemaldamine tservitsiidi juuresolekul.

Ureetra laiendamine.

e. Kuseteede või kuseteede operatsiooni paigaldamine nakkuse esinemise korral.

e. tsüstoskoopia.

g. Prostatektoomia.

Ennetus: ampitsilliin, 2 g IV, + gentamütsiin, 1,5 mg / kg iv, 30 minutit enne sekkumist; Amoksitsilliin, 1,5 g suukaudselt pärast 6 tundi pärast sekkumist. Kui te olete allergiline penitsilliinide, vankomütsiini, 1 g IV, + gentamütsiini, 1,5 mg / kg IV, 1 tund enne sekkumist, samad annused - 8 tundi pärast seda.

5. Nahk ja pehmed kuded: nakatunud koe hõivamine ja äravool. Nakkusliku endokardiidi ennetamine: dikloksatsilliin, 1,5 g suukaudselt 1 tund enne sekkumist ja 750 mg suu kaudu pärast 6 tundi pärast seda. Nakatunud kudedes ja abstsessides on vaja antimikroobset ravi, mitte ainult nakkusliku endokardiidi ennetamist. Ravi kestus on 7-10 päeva pärast sekkumist.

6. Järgmiste sekkumistega on nakkusliku endokardiidi risk tähtsusetu, ennetamine ei ole vajalik:

a südame kateteriseerimine, koronaarangiograafia ja ballooni koronaarangioplastika;

b. keisrilõike;

sisse ebamugav sünnitumine sünnikadooni kaudu;

emaka rasestumisvastaste vahendite implantatsioon;

e) emakaversioon tservitsiidi puudumisel;

E. Uriini kateetri paigaldamine nakkuse puudumisel.

Allikas: M. Fried, S. Greins "Kardioloogia" (tõlgitud inglise keeles), Moskva, Praktika, 1996

Endokardiit (nakkav)

Endokardiit on südamelihase sidekoe põletik (sisemine), mis ümbritseb selle õõnsusi ja ventiilid, sageli nakkav. Näib kõrge kehatemperatuur, nõrkus, külmavärinad, õhupuudus, köha, valu rindkeres, "trummipulgad" tüüpi küünefalangeenide paksenemine. Sageli põhjustab südame ventiilide (sageli aordi või mitraal), südamekahjustuste ja südamepuudulikkuse kahjustamist. Võimalikud retsidiivid, suremus endokardiidiga ulatub 30% -ni.

Endokardiit (nakkav)

Endokardiit on südamelihase sidekoe põletik (sisemine), mis ümbritseb selle õõnsusi ja ventiilid, sageli nakkav. Näib kõrge kehatemperatuur, nõrkus, külmavärinad, õhupuudus, köha, valu rindkeres, "trummipulgad" tüüpi küünefalangeenide paksenemine. Sageli põhjustab südame ventiilide (sageli aordi või mitraal), südamekahjustuste ja südamepuudulikkuse kahjustamist. Võimalikud retsidiivid, suremus endokardiidiga ulatub 30% -ni.

Infektsioosne endokardiit tekib siis, kui esinevad järgmised seisundid: mööduv bakteremia, endokardi ja veresoonte endoteeli kahjustused, muutused hemostaasis ja hemodünaamikas ning immuunsuse häired. Baktereemia võib areneda olemasolevate kroonilise infektsiooni või invasiivsete meditsiiniliste protseduuridega.

Subakuursed nakkusliku endokardiidi tekke juhtiv roll kuulub rohelise streptokoki, ägedate juhtudel (näiteks pärast avatud südameoperatsiooni) - Staphylococcus aureus, harvemalt enterokokk, pneumokokk, Escherichia coli. Viimastel aastatel on muutunud endokardiidi nakkuslike patogeenide koostis: suurenenud on ägedat ägedat endokardiiti, millel on stafülokokk. Stafülokoki aureus baktereemia korral tekib infektsioosne endokardiit peaaegu 100% -l juhtudest.

Gram-negatiivsete ja anaeroobsete mikroorganismide ja seeninfektsioonist tingitud endokardiit on tõsise liikumise ja antibiootikumravi suhtes halvasti ravitav. Seedetrakti endokardiit esineb sagedamini pikaajalise antibiootikumravi ajal pärast pikaaegset venoosse kateetri kasutamist.

Teatavad üldised ja kohalikud tegurid soodustavad mikroorganismide adhesiooni (adhesiooni) endokardile. Ühised tegurid hõlmavad immunosupressiivse ravi, alkohoolikute, narkomaanide ja eakate patsientide täheldatud häireid häirete tekkeks. Kohalik on südame ventiilide kaasasündinud ja omandatud anatoomiline kahjustus, südamekahjustustest tekkivad intrakardiaalsed hemodünaamilised häired.

Enamik alatoonilist nakkuslikku endokardiiti areneb kaasasündinud südamerike või reumaatilise südame klaviatuuriga. Südame defektidest tingitud hemodünaamilised häired aitavad kaasa klapi mikrotrauma (peamiselt mitraal ja aordne) ja muutused endokardias. Südame ventiilide korral on iseloomulikud haavandilised-kardiaalsed muutused lillkapsa väljanägemisega (haavandite pinnal olevate trombootiliste masside polüide kattumine). Mikroobide kolooniad aitavad kaasa klappide kiiret hävitamist, need võivad karmistada, deformeerida ja purustada. Kahjustatud ventiil ei toimi normaalselt - areneb südamepuudulikkus, mis liigub väga kiiresti. Täheldatud on vaskuliidi (trombovaskuliit, hemorraagiline kapillaartoksikoos) arengut naha ja limaskestade väikeste veresoonte endoteeli immuunsüsteemi kahjustus. Veeniinide seina läbilaskvuse ja väikeste hemorraagiate ilmingu iseloomulik rikkumine. Sageli on suuremate arterite märgatavad kahjustused: koronaarne ja neeruline. Sageli tekib infektsioon proteesi ventiilil, mille puhul põhjustav aine on enamasti streptokokk.

Nakkusliku endokardiidi arengut soodustavad tegurid, mis nõrgendavad organismi immunoloogilist reaktiivsust. Nakkusliku endokardiidi esinemissagedus kasvab pidevalt kogu maailmas. Riskirühm sisaldab inimesi, kellel on aterosklerootiline, traumaatiline ja reumaatiline südameklappide kahjustus. Interventskulaarse vaheseina defektiga patsientidel, kellel esineb aordi koarktatsioon, on kõrge risk endokardiidi nakatumisele. Praegu on suurenenud proteeside ventiilide (mehaaniline või bioloogiline), südamestimulaatorite (südamestimulaatorite) arv. Pikaajaliste ja sagedaste intravenoossete vedelike kasutamise tõttu suureneb nakkusliku endokardiidi juhtudest. Tihtipeale nakatavad endokardiit kannatavad narkomaanid.

Nakkusliku endokardiidi klassifikatsioon

Päritolu järgi eristavad primaarne ja sekundaarne nakkav endokardiit. Põhimoodus esineb tavaliselt mitmesuguste etioloogiate septilistes tingimustes muutmata südameklappide taustal. Sekundaarne - areneb vastsündinute või ventiilide juba olemasoleva patoloogia puhul, kui tegemist on kaasasündinud väärarengute, reumaatika, süüfilisega, pärast kirurgiat klapi proteeside või kommissurotoomia korral.

Kliinilise looma järgi eristatakse järgmisi nakkusliku endokardiidi vorme:

  • äge - kestab kuni 2 kuud, areneb ägedate septiliste haigusseisundite tüsistusena, tõsiste vigastuste või meditsiiniliste manipulatsioonide tõttu veresoontes, südameprillides: nosokomiaalses (nosokomiaalses) angiogeenses (kateetris) sepsis. Seda iseloomustab kõrge patogeensusega patogeen, ekspresseeritud septilised sümptomid.
  • subakuutne - kestab kauem kui kaks kuud - areneb ägeda nakkusliku endokardiidi või selle aluseks oleva haiguse ebapiisava raviga.
  • pikka aega.

Uimastisõltlaste puhul on nakkusliku endokardiidi kliinilised tunnused nooremad, parema vatsakese puudulikkuse kiire areng ja üldine joobesus, infiltratsioon ja hävitav kopsukahjustus.

Eakatel patsientidel on nakkuslik endokardiit põhjustatud seedetrakti kroonilistest haigustest, kroonilistest nakkushaigustest ja südameklappide kahjustusest. On aktiivne ja inaktiivne (paranenud) nakkuslik endokardiit. Kahjustuse ulatuse järgi esineb endokardiit südameklapi kapslite piiratud kahjustusega või kahjustusega, mis ulatub üle klapi.

Eritatakse järgmisi nakkusliku endokardiidi liikide vorme:

  • nakkusohtlik - iseloomulik mööduv bakteriemia, patogeeni nakkumine modifitseeritud endokaadi külge, mikroobsete taimede moodustumine;
  • nakkus-allergiline või immuinflammatoorne - mida iseloomustavad siseorganite kahjustuse kliinilised tunnused: müokardiit, hepatiit, nefriit, splenomegaalia;
  • düstroofne - areneb septilise protsessi ja südamepuudulikkuse progresseerumisega. Siseorganite raskete ja pöördumatute kahjustuste areng on iseloomulik eelkõige mürgise müokardi degeneratsioonile paljude nekroosidega. Müokardi kahjustus esineb 92% pikka nakkavast endokardiidist.

Nakkusliku endokardiidi sümptomid

Nakkuslik endokardiit võib sõltuda haiguse vanusest, patsiendi vanusest, patogeeni tüübist ja varasemast antibakteriaalsest ravist. Kõrge patogeensusega patogeeni (Staphylococcus aureus, gramnegatiivne mikrofloora) puhul täheldatakse tavaliselt nakkusega endokardiidi ägedat vormi ja mitme organi rike varajast arengut, mistõttu kliinilist pilti iseloomustab polümorfism.

Nakkusliku endokardiidi kliinilised ilmingud on peamiselt tingitud bakteriemist ja tokseemiatest. Patsientidel on kaebusi üldise nõrkuse, õhupuuduse, väsimuse, söögiisu puudumise, kehakaalu kadumise kohta. Nakkusliku endokardiidi iseloomulik sümptom on palavik - temperatuuri tõus subfebriililt hektikule (nõrgenenud), külmavärinad ja suur higistamine (mõnikord koos higistamisega). Areneb aneemia, mis ilmneb naha ja limaskestade kuklast, mõnikord omandades ninakivist kollakaspruunist värvi. Täheldatakse väikesi hemorraagiaid (petehhiad), mis on tingitud veresoonte nõrkusest tingitud kõhupiirkonna alas, naha, suuõõne limaskesta, suulainete, silmade konjunktiivi ja silmalaugude voldikute peal. Kapillaarne kahjustus leitakse naha pehmetest traumadest (pinch sümptomid). Sõrmed asetsevad trummipulgadena ja küüned - vaata prille.

Enamikul patsientidel, kellel on nakkav endokardiit, südame-lihase kahjustus (müokardiit), aneemia ja ventiili kahjustusega seotud funktsionaalne münt tuvastatakse. Mitraal- ja aordiklapi lüümusega tekivad nende puudulikkuse tunnused. Mõnikord esineb stenokardia, mõnikord esineb perikardiaalse hõõrdumise müra. Omandatud valvovigandid ja müokardi kahjustused põhjustavad südamepuudulikkust.

Infektsioosse endokardiidi alajõulises vormis tekivad ajuveresoonte, neerude, põrna ja trombootiliste ülekatete emboolia, mis on eraldatud südameklappide kapslitest, millega kaasnevad südamehaiguste tekitamine mõjutatud elundites. Neerupoolel on leitud hepatomeenide ja splenomegaalia - difuusse ja ekstrakapillaarse glomerulonefriidi tekkimine, harvem on võimalik fokaalne nefriit, artralgia ja polüartriit.

Nakkusliku endokardiidi tüsistused

Infektsioosse endokardiidi tüsistused surmajuhtumiga on septiline šokk, emboolia ajus, südames, hingamisteede distressi sündroom, äge südamepuudulikkus, mitu organi puudulikkust.

Kui infektsioosne endokardiit sagedamini täheldatud tüsistused siseorganeid: neeru (nefrootiline sündroom, südameatakk, neerupuudulikkus, hajusa glomerulonefriit), südamepekslemine (südameklapid müokardiit, perikardiit), kopsu- (südameinfarkti, kopsupõletik, pulmonaalne hüpertensioon, mädanik), maksa ( abstsess, hepatiit, tsirroos); põrna (südamelihase, abstsess, splenomegaalia, rebenemine), närvisüsteemi (insult, hemipleegiat, meningoentsefaliit, meningiit, aju abstsess), veesõidukite (aneurüsm, hemorraagiline vaskuliit, tromboos, trombemboolia, tromboflebiit).

Nakkusliku endokardiidi diagnoosimine

Patsiendi ajaloo kogumisel määravad nad kindlaks krooniliste infektsioonide ja meditsiiniliste sekkumiste olemasolu. Nakkusliku endokardiidi lõplik diagnoos on kinnitatud instrumendi ja labori andmetega. Vere kliinilises analüüsis ilmnes suur leukotsütoos ja ESR-i järsk tõus. Oluliseks diagnostiliseks väärtuseks on mitu vereanalüüsi nakkushaiguse tuvastamiseks. Proovide võtmine bakterioloogiliseks külviks on soovitatav palaviku kõrgusel.

Vere biokeemilise analüüsi andmed võivad erilist organi patoloogiat oluliselt erineda. Nakkusliku endokardiidi korral täheldatakse verevalkude spektri muutusi: (α-1 ja α-2-globuliinide tõus, hiljem γ-globuliinid), immuunseisundis (CIC, immunoglobuliini M tõus, komplemendi vähenemise üldine hemolüütiline aktiivsus ja kudedevastaste antikehade tase suureneb).

Väärtuslik teadus tööriist infektsioosne endokardiit on ehhokardiograafia, mis võimaldab tuvastada taimestik (suuremad kui 5 mm) ventiilide südame, mis on otsene viide infektsioosne endokardiit. Täpsemat diagnoosi tehakse südame MRI ja MSCT abil.

Infektsioosse endokardiidi ravi

Nakkusliku endokardiidi korral on ravi tingimata statsionaarne, patsiendi üldise seisundi parandamiseks on ette nähtud voodipesu ja dieet. Nakkusliku endokardiidi ravimisel peamine roll on ravimiteraapia, peamiselt antibakteriaalne, mis algab kohe pärast bakterite külvamist. Antibiootikumi valik sõltub patogeeni tundlikkusest, eelistatavalt laia spektriga antibiootikumide määramisega.

Nakkese endokardiidi ravis on penitsilliini antibiootikumide kombinatsioonis aminoglükosiididega hea toime. Seenete endokardiiti on raske ravida, seega amfoteritsiin B on ette nähtud pikaks ajaks (mitu nädalat või kuud). Ka teiste vahendite kasutamise korral koos antimikroobsed omadused (dioxidine, antistaphylococcal globuliini jne) ja mitte-ravimteraapiaks - plasmafereesil autotransfusion UV kiiritati veres.

Samaaegsete haigustega (müokardiit, polüartriit, nefriit) lisatakse ravi mitrohormonaalsed põletikuvastased ravimid: diklofenak, indometatsiin. Uimastiravi mõju puudumisel on näidustatud kirurgiline sekkumine. Prosthetilised südameklapid viiakse läbi kahjustatud alade eemaldamisega (pärast protsessi tõsidust). Kirurgilised sekkumised peaksid südames kirurg läbi viima ainult vastavalt näidustustele ja nendega peab kaasnema antibiootikumide kasutamine.

Nakkusliku endokardiidi prognoos

Nakkuslik endokardiit on üks kõige tõsisemaid südame-veresoonkonna haigusi. Nakkusliku endokardiidi prognoos sõltub paljudest teguritest: olemasolevad klapi kahjustused, ravi õigeaegsus ja adekvaatsus jne. Nakkusliku endokardiidi ägedat vormi ilma ravita on surmav haigus 1... 1,5 kuu jooksul, alaähkne vorm - 4-6 kuud. Sobiva antibiootikumravi korral on suremus 30% ja proteesi ventiilide infektsioon - 50%. Eakatel patsientidel on infektsioosne endokardiit aeglasem, sageli kohe diagnoositud ja prognoos on halvem. 10-15% patsientidest on täheldatud haiguse üleminekut kroonilisele vormile ägenemise ägenemistega.

Nakkusliku endokardiidi ennetamine

Inimeste puhul, kellel on suurenenud nakkusliku endokardiidi tekke oht, luuakse vajalik järelevalve ja kontroll. See kehtib peamiselt patsientidele, kellel on proteeseeritud südameklappide, kaasasündinud või omandatud südamepuudulikkus, vaskulaarne patoloogia, kellel on varem esinenud infektsioosne endokardiit ja kroonilise infektsiooni (kariis, krooniline tonsilliit, krooniline püelonefriit) haavand.

Baktereemia arengule võivad kaasneda mitmesugused meditsiinilised manipulatsioonid: kirurgilised sekkumised, uroloogilised ja günekoloogilised instrumendi uuringud, endoskoopilised protseduurid, hammaste ekstraheerimine jne. Profülaktilistel eesmärkidel on ette nähtud antibiootikumide ravi. Samuti on vajalik vältida ülekülmumist, viiruslikke ja bakteriaalseid infektsioone (gripp, tonsilliit). Kroonilise nakkushaiguse taastamist tuleb läbi viia vähemalt üks kord 3-6 kuud.

Nakkusliku endokardiidi ennetamine

Avaldatud ajakirjas:
Maailma meditsiin " N1-2 2001 " Uus meditsiinitsüklopeedia V.V. Fedorov

Jätkame infektiivse endokardiidi probleemi arutamist (vt "Meditsiin maailm" NN 9-10, 1998, 5-6, 1999, 9-10, 1999). Kaasaegsest lähenemisviise ennetamise selle haiguse ütleb juhtiv uurija, juht Peterburi mittepärgarterite südamehaiguste Kardioloogia Instituut, Ministry of Health, dotsent, osakonna õppejõud ravi, muidugi liider koolitus arstid kardioloogia ja funktsionaalne diagnostika teaduskonna kraadiõppe riigi Medical University. Acad. I.P. Pavlova Viktor Vasilyevich Fedorov.

Infektsioosne endokardiit (IE) on haigus, mida iseloomustab kliiniliste sümptomite polümorfism, paljude elundite ja süsteemide mitmesugused kahjustused, raskused ratsionaalse meditsiinilise taktika valimisel ja äärmiselt tõsine prognoos. Uute IE juhtude esinemissagedus puudub selge languse suunas, vaatamata reumaatiliste südamehaigustega patsientide arvu vähenemisele (mõnedes maailma piirkondades) ja ennetavate meetmete väljatöötamisele IE jaoks.

Delahaye F. et al (1) analüüsitud 116 haigla juhtudel IE, tuli pettumus järeldus: ennetamine IE ei teostatud üldse poole (47,0%) patsientidest, kes seda vajavad, ja läbi korrektselt ainult 15,7% patsientidest. Meie vaatlusi 525 patsienti IE, saada arstiabi Peterburi haiglas, ei erine oluliselt esitatud andmed: antibakteriaalne profülaktika toimub kolmas, kes seda vajavad patsiendid (33,7%) ja ainult üks kümnest patsientidel (9,9%) läbi ettevalmistused, et võtta nõuetekohaselt antimikroobne spekter, annus ja manustamisviis.

Kaasaegsed ideed IE-ga patsientide elanike heterogeensuse kohta viitavad vajadusele käsitleda selle ennetamise probleeme kolmes põhivaldkonnas:

  • natiivse klapi IE ennetamine;
  • proteesi ventiili IE ennetamine;
  • korduva IE-i ennetamine pärast selle edukat kirurgilist ravi
Natiivse ventiili IE vältimine

Üldarstide ja kardioloogide jaoks on kõige olulisemad natiivse ventiili IE ennetamise probleemid. Seoses sellega arutatakse neid artikleid üksikasjalikumalt. Natiivse ventiili IE risk määratakse järgmiselt:

  • terapeutiliste ja diagnostiliste protseduuride ja protseduuride järel esineva baktereemia massiivsus ja kestus;
  • endoteeli seisund (valvulaarne ja parietaalne), mis määrab kindlaks mikroobide kehade fikseerimise ja koloniseerimise võimaluse;
  • mikroorganismi immunoloogiline staatus
Suurimaks ohuks patsiendile on manipuleerimine, millega kaasneb massiline ja pikaajaline baktereemia. Vastavalt kaasaegse mõistete, ennetada loomulik klapp IE viiakse ka "likvideerimise" režiimis (täielik hävitamine langenud vereringesse mikroobide asutused), millel on suhteliselt kõrge riskiga iatrogeensele tüsistusi ja seega kujutavad endast potentsiaalset ohtu patsiendile.

Ameerika kardioloogide ühingu ekspertide sõnul soovitatakse IE ennetamist pärast järgmist:

  • hambaravi sekkumine, mis on keeruline verejooksu tõttu;
  • tonsilltektoomia, adenoidektoomia;
  • seedetrakti või hingamisteede limaskesta kirurgiline eemaldamine;
  • söögitoru veenilaiendite skleroteraapia ja selle laienemine;
  • kusejõu laienemine;
  • kuseteede patoloogia kirurgiline ravi (kaasa arvatud eesnäärme põletik);
  • põie pikaaegne kateteriseerimine, komplitseerituna infektsiooni poolt;
  • vaginaalne hüsterektoomia;
  • nakatunud sünnitus;
  • nakatatud koe lõikamine ja äravool (2)
IE-i ennetamist ei teostata sageli madala ja mõõduka IE-ga patsientidel pärast väikeste ja lühiajaliste baktereemidega komplitseeritud protseduure ja manipuleerimist:
  • hambaravi mittekomplitseeritud veritsus;
  • kohalikud anesteetikumid;
  • tympanostomia toru sisestamine;
  • endotrahheaalse toru sissetoomine;
  • pehme endoskoopiline bronhoskoopia (koos limaskesta biopsiaga või ilma);
  • põie punktsioon
IE-i ennetamine ei ole tavaliselt soovitatav patsientidele, kellel esineb IE-i mingisugune risk, kui:
  • nakatamata ureetra kateteriseerimine;
  • Curette töötab tupes;
  • ebamugav sünnitus ja abort meditsiinis;
  • emakasisese vahendi eemaldamine;
  • steriliseerimisprotseduurid;
  • laparoskoopia;
  • piimhapete eemaldamine
IE esinemise tõenäosus määratakse kindlaks mikroobide endoteeli kliirensi efektiivsuse järgi.

Suurim IE-i risk on patsientidel, kellel on:

  • IE episoodide ajalugu;
  • implanteeritud klapi protees;
  • "sinise" tüüpi kaasasündinud südamerike;
  • avatud arteriaalne kanal;
  • mitraal- ja aordiklapi defektid koos regurgitatsiooniga;
  • põievahelise vaheseina defekt;
  • aordi koarktatsioon;
  • iatrogeenne aordi- ja kopsuarteri šunt
  • ja kannatab südamehaiguste all, mis jääb pärast kirurgilist korrektsiooni
Uute IE juhtude mõõdukat riski iseloomustavad patsiendid, kellel esineb:
  • mitralklapi prolaps koos regurgitiga;
  • "puhas" mitraalse stenoos;
  • kolmekordne südamehaigus;
  • kopsu stenoos;
  • asümmeetriline interventricula septaalne hüpertroofia;
  • degeneratiivne klapitõbi noortel inimestel
  • ning millel on kahepoolne aordiklapi või kombineeritud aordipuudulikkus koos minimaalsete hemodünaamiliste häiretega;
  • minimaalsed jääkhäired esimese 6 kuu jooksul pärast südamehaiguste korrigeerimist (3)
Patsientidel on täheldatud madalat IE-i riski:
  • mitraalklapiga läbipõleng ilma regurgitatsioonita;
  • mitralklapi läbipuhumine regurgitatsiooniga, määratud ainult instrumentaalsete meetoditega;
  • kõrge isoleeritud südameklapi defektid;
  • südame isheemiatõbi;
  • reumatoidartriidi korral ilma klapihäireteta;
  • aordiooriaalse šunteerimise operatsioon;
  • kellel oli minimaalse jääkahjustusega südamepuudulikkusega kirurgiline korrektsioon (6 kuud pärast operatsiooni)
IE näidustused profülaktikaks on toodud tabelis 1. Tabelis 2 on toodud kõige levinumate klapi IE-i profülaktika kõige sagedasemad režiimid. Isegi adekvaatselt rakendatud IE-i ennetamine ei võimalda uute haigusjuhtute riski 100% vähenemist.

Tabel 1. Näited nakkusliku endokardiidi ennetamiseks

10. Nakkusliku endokardiidi ravi. Antibiootilise ravi põhimõtted ja viisid. Ravi kriteeriumid. Kirurgilise ravi näidustused. Nakkusliku endokardiidi ennetamine.

Antibakteriaalne (etiotroopne) ravi

1. Varasem ravi

2. Kasutada 2 või 3 bakteritsiidse antibiootikumi (AB) maksimaalset päevaannust parenteraalse manustamismeetodiga.

3. ABT manustamine vähemalt 4-6 nädalat koos õigeaegse ravi alustamisega ja 8-10 nädala jooksul hilinenud ravi alguses.

4. AB kasutamine, võttes arvesse nende mikroorganismide tundlikkust.

6. Annuse korrigeerimine ja AB manustamise intervall sõltuvalt neerude eritumisfunktsioonist.

7. AB asendamine mikroorganismide resistentsuse ilmnemise korral 3-4 päeva jooksul.

8. Streptokokse IE manustamise keskmine kestus peab olema 4 nädalat, stafülokoki ja gramnegatiivne IE - 6-8 nädalat.

Bensüülpenitsilliini tundlikule bensüülpenitsilliini tundlikule tüvele kuuluv streptokoki endokardiit 3-6 miljonit RÜ / 6 tunni jooksul 4 nädala jooksul + gentamütsiini 1 mg / kg i / iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul.

Loodusliku klapi stafülokoki endokardiit

Oksatsilliin 2-3 g IV iga 6 tunni järel 4 nädala jooksul + gentamütsiini 1 mg / kg IV / iga 8 tunni järel 3-5 päeva jooksul. Või vankomütsiin 15 mg / kg i.v. iga 12 tunni järel 6 nädala jooksul.

Staphylococcal prosthetic endokardiit

Oxacillin 2-3 g IV iga 6 tunni järel 6 nädala jooksul + gentamütsiini 1 mg / kg IV / iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul + rifampitsiin 300 mg iga 8 tunni järel 6 nädala jooksul.

Nakkusliku endokardiidi patogeneetiline ja sümptomaatiline ravi

See ravim juhtiv patoloogiliste sündroomide IE mittespetsiifiliste põletikuvastased ravimid, narkootikumid positiivse inotroopse meetmeid, diureetikumid, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, vereliistakute vastased toimeained, antikoagulante. Nende kompleksne toime on suunatud mürgistuse peatamisele, immuunsüsteemi keerukatele reaktsioonidele, südamepuudulikkuse kompenseerimisele, komplikatsioonide ravile, häirete korrigeerimisele hemostaasi süsteemis. Raviks nakkus- ja toksiliste sündroom infusioonravile teostatakse võttes arvesse raskust patsiendi seisundist, neeru- eritusfunktsiooni. Solutions (soolalahus, 5%, 10% glükoosilahust polyglukin, elektrolüüdid), diureetikumid manustatakse sellises koguses, et päevane uriinieerimisvajadust maht vedeliku suurem kui 300-400 ml. Stafülokoki IE-ga patsientidel, kellel on mürgituse väljakirjutamine, määratakse antitistafülokoki doonori plasm vastavalt standardsele skeemile. Praegu puudub üksmeel ja üldiselt heakskiidetud soovitused antikoagulantravi kohta IE puhul. Arvatakse, et ametisse antikoagulante ei parane prognoos haiguse, kuid see suurendab riski hemorraagilise tüsistusi ja parim meetod ennetamine trombemboolia on õigeaegselt alustada sobivat antibakteriaalset ravi.

Glükokortikosteroidid (GCS) saab kasulikult nakkus- ja toksilise šoki Raske immunnokompleksnyh komplikatsioonidega (müokardiit, hajusa glomerulonefriit Raske kuseteede, nefrootiline sündroom, polüserosiidi, vaskuliit, hepatiit) kontsentratsiooni tõus CEC tasemed immunoglobuliin M ja A sisaldus veres, sekundaarse resistentsuse teke bakterid ab. On võimalik rakendada ravimit immunocorrection (timalin, t-Aktiviine, interferoon, narkootikumid, jne) ja kehavälist teraapiad (hemosorbtion, plasmafereesil) patsientidel IE.

IE varajaseks kirurgiliseks raviks on kolm peamist näidustust: 1) südamepuudulikkus, 2) kontrollimatu infektsioon ja 3) embooli vältimine. Resolutsioon sekkumine on näidustatud patsientidel HF arenenud taustal äge mitraalklapi või aordi puudulikkus, südamesisest fistul või ventiili takistus, samuti isikute ägeda aordi ja mitraalregurgitatsioon ilma kliiniliste südamepuudulikkus, kuid ehhokardiograafilist märke suurenenud lõpp-diastoolse rõhu vasaku vatsakese (enneaegne sulgumine mitraalklapi ventiil), kõrgrõhk vasakpoolsel atriumil, mõõdukas või kõrge kopsuarteri hüpertensioon. Kuivatatud infektsioosse endokardiidi kriteeriumid

Infektset endokardiiti loetakse kõvastumiseks, kui antibiootikumravi ajal kahe kuu jooksul on täheldatud järgmisi märke ·

• nakkusliku endokardiidi kliiniku puudumine;

• normaalne kehatemperatuur, mõõdetuna iga 2-3 tunni järel

• normaalne leukotsüütide arv ja ESR-i perifeerse verega;

• steriilsed verekultuurid

Nakkusliku endokardiidi primaarse ennetamise peamised valdkonnad on:

1. reuma ja teiste südamehaiguste ja veresoonte arengut põhjustavate haiguste ennetamine; 2. õigeaegne kirurgiline korrektsioon kaasasündinud väärarengute lastel, omandatud südamepuudulikkus; 3. põhjalikku nakkusliku koldeid patsientidel põhisuunitlusi sekundaarne preventsioon (püsib toibunud IE ja edukalt käitada IE patsiendist): 1. põhjalik raviks koldeid infektsioon; 2. haiglakulude (haigla) nakkuse vältimine: palatite ratsionaalne paigutus, rangete epideemiatevastane režiim; antibiootikumide ratsionaalne kasutamine

Nakkusliku endokardiidi ennetamine

INFEKTSIOONNE ENDOKARBITIS

Infektiivne endokardiit - intrakardiaalse endoteeli mikroobne kahjustus,

mis põhjustab struktuurseid muutusi endokardis (peamiselt klapil), suurtes anumates (aordi,

arteriovenoosne šunti, avatud arteriaalne kanal) ja välismaised intrakardiaalsed vormid

(kunstlikud südameklapid). Selliste muudatuste tulemus on rikkumine.

intrakardiaalne hemodünaamika koos vastavate kliiniliste sümptomite ilmnemisega.

Haigus on registreeritud kõikides maailma riikides ja erinevates kliima- ja geograafilistes piirkondades.

Vastavalt erinevatele autoritele on esinemissagedus 1,7 kuni 11,6 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas.

Hospitaalsetest patsientidest moodustab nakkusliku endokardiidi osakaal 0,17-0,26%.

Mehed haigeid 1,5-3 korda sagedamini kui naised ja üle 60-aastased elanikud

Suhe on 8: 1. Patsientide keskmine vanus on 43-50 aastat. Viimasel ajal

on eakatel ja eakatel haiguse esinemissagedus selge tõusu.

Selle põhjuseks on ühelt poolt arenenud riikide, sealhulgas Venemaa elanike vananemine. Koos

Teiselt poolt, selles patsiendirühmas, kellel on predisponeeritud haigusseisund

selle haiguse arengut.

Nagu mistahes muu nakkushaigus, on ka endokardiidi etioloogiline tegur

on mitmesugused mikroorganismid. Enne antibiootikumide massilist kasutamist kõige sagedamini

nakkuslik endokardiit oli põhjustatud verdantsest streptokokist (Streptococcus viridans), mis

moodustas kuni 90% juhtudest. Aga 20. sajandi teisel poolel endokardiidi etioloogiaga

Muutused mikroorganismide spektri laienemises on oluliselt muutunud

ole selle põhjuseks. See on tingitud antibiootikumide ulatuslikust kasutamisest kliinilises praktikas.

invasiivsete diagnostiliste ja terapeutiliste protseduuride arvu suurenemine, intensiivne areng

südameoperatsioon. Teisest küljest on süstivate narkomaanide levik kaasa aidanud

endokardiidiga patsientide arv.

Kuna infektsioosne endokardiit võib olla põhjustatud peaaegu mistahes tüüpi

bakterid, eristavad praegu haiguse kolme vormi, mis erinevad nende etioloogiast.

Looduslike ventiilide infektsioosne endokardiit. Selle põhjustaja 55% juhtudest

on streptokokid. Nagu varemgi, on umbes 70% sellest vormist põhjustatud verdant streptokokist.

(Streptococcus viridans), 20% - veiste streptokokk (Streptococcus bovis) ja umbes 5% muud liigid

streptokokk. 30% juhtudest on nakkuslik endokardiit põhjustatud stafülokokkidest. Põhimõtteliselt see

Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), mis põhjustab endokardiidi 5-10 korda sagedamini kui

koagulaasnegatiivne Staphylococcus epidermidis. Enterokokke leidub ligikaudu 6% juhtudest.

(Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis). Paljudel patsientidel on ventiili kahjustuse põhjus

Naseki rühma bakterid (#aemophilus spp. ^ ctinobacillus spp. Cardiobacterim spp. fikeneila spp., Alngella

spp.). Muid mikroorganisme tuleks eristada pneumokokkide, seente, spirochete, riketsiast.

Proteeside ventiilide infektsioosne endokardiit. Haigusnähtused 30-

50% juhtudest on stafülokokk ja sagedamini Staphylococcus epidermidis kui Staphylococcus aureus. On

Gramnegatiivsed bakterid leiti 15% -l patsientidest ja seened (peamiselt Candida perekond) leiti 10% -st.

Hiline endokardiit, mis tekib kaks kuud pärast operatsiooni, võib külvata

Infektsioosne endokardiit süstivatel uimastitarbijatel. Selle põhjus teenib

Staphylococcus aureus (üle 50%), streptokokk ja enterokokk (umbes 20%), seened (6%). Mõnel juhul

areneb pseudomonas endokardiit (Pseudomonas aeruginosa). Tavaliselt leiti

Eeltoodust võib näha, et enamikul juhtudel põhjustavad mikroorganismid

nakkusliku endokardiidi areng on tingimisi patogeensed. Seega ainult üks

infektsioon ja bakteriemia südamehaiguste korral ei piisa. Kättesaadavus on vajalik

predisponeerivad haigused, mis soodustavad nakkusliku endokardiidi moodustumist. Nad saavad

jagatud kahte peamistesse rühmadesse.

Esiteks on need erinevad haigusseisundid koos muutustega intrakardiaalsetes tingimustes

Teiseks bakteriumi arengut soodustavad tegurid, mis ei ole seotud

südame ja veresoonte kahjustus.

Kooskõlas hemodünaamiliste häirete olemusega on olemas kolm riskirühma.

nakkusliku endokardiidi areng.

Kõrge riskiga patsiendid:

- proteesiga südameklapid (suurim risk!).

- anamneesi nakkuslik endokardiit;

- sinine kombineeritud kaasasündinud südamerike (südame ühe ventrikli,

põharterite dekstraktsioon, Fallot's tetrad);

- avatud arteriaalne kanal;

- kahepoolne aordne ventiil, millel on stenoos või puudulikkus;

- reumaatilised aordi väärarengud;

- mitraalse puudulikkus, kaasa arvatud koos stenoosiga;

- Interventricular vaheseina defektid;

- pärast südameoperatsiooni (klapi stenoos ja puudulikkus,

vereülekanne intrakardiaalselt);

- tehisarteri kopsuradapid (kanalid). Mõõduka riskiga patsiendid:

- mitraalklapi läbipõlemine koos ventiilide mitraalse regurgitatsiooni või paksenemisega;

- ebaõnnestumise korral mitraalse stenoosi;

- kolmekäiguline klapi defektid;

- kopsuventiili stenoos;

- kahepoolne aordne klapp, millel puuduvad hemodünaamilised häired;

- aordiklapi kaltsifikatsioon, mitraaltsükkel;

- esimesed kuus kuud pärast südameoperatsiooni plekk, millel pole jääma mõjusid.

Selle riskiga patsiendid:

- mitraalklapi läbipaine ilma mitraalagregaadi ja ventiili paksenemiseta;

- väike valvulaarne regurgitatsioon orgaanilise südamehaiguse puudumisel;

- isoleeritud kodade vaheseina defekt, näiteks ostium secundum;

- aordi ateroskleroos, koronaararterid;

- seisund pärast kuut kuud või rohkem pärast südameoperatsiooni defekti puudumisel

- implanteeritud südamestimulaatorid ja defibrillaatorid;

- seisund pärast pärgarteri šunteerimise operatsiooni;

- eelmine Kawasaki haigus või reumaravim ilma ventiilikahjustuseta.

Baktereemia suurenenud riskirühm hõlmab kõigepealt süsti

sõltlased. Sel juhul on ravimi lahuse nakatumine harva haiguse põhjuseks,

sagedamini tungib patogeen tungides läbi naha.

Teine kategooria - eakad ja vanaisa. Need on levinumad

nakatunud nahahaavandid, vajadus meditsiinilise manipuleerimise järele kuseteede ja

käärsool, pikaajalised kateetrid keskel olevad veenid. Umbes 1/3 nakkushaigustest

Eakate endokardiidil on haiglane (haigla) genereerimine.

Eraldi on vaja eristada patsientide rühmi, kes saavad programmi hemodialüüsi, samuti

diabeedihaige.

Nakkusliku endokardiidi patogenees on sündmuste järjestikune ahel,

alustades aseptilise parietaalset trombi moodustumisest endokardi kahjustuse kohas ja lõpeb

klapi põletikuline bakteriaalne hävitamine infektsiooni ja

südamehaiguste tekkimine.

Selle haiguse põhjuseks on inimestel turbulentse verevoolu kaudu endokardi kahjustus

riskifaktorite olemasolu. Trombotsüütide adhesiooni ja sellele järgnenud fibriini ladestumise tagajärjel

moodustuvad steriilsed taimed, mis on oma olemuselt peaaegu seina trombid. Lemmik

nende väljanägemise kohad on kõrgrõhutsoonid südame vasakpoolsetes osades ja

südame ventiilide asukohtade füsioloogiline kitsendus. Selliste anomaaliate juures nagu

vahevedeliku vaheseina defektid, bikustüpse aordi ventiil, endokardi kahjustuse oht

suureneb. Katseuuringud on näidanud, et endokardi kahjustus on

nakkusliku endokardiidi arengu hädavajalik tingimus, nagu inaktiveeritud endokardiomiigratsioonis

trombotsüüt ei leidu.

Teine haigusseisundi eeltingimus peaks olema vere olemasolu

bakterid, mis suudavad endokardi koloniseerida. Nakatumisel bakterikoori pinnal

Polüsahhariidid ja valgud, mis pärinevad adhesiini klassist, hõlbustavad bakterite sidumist nendega, mis on tekkinud

kahjustatud endokardia steriilsed verehüübed.

Selle tulemusena areneb klassikaline põletikuline protsess, mis viib hävitamiseni

ventiilid koos südamehaiguste tekkega.

Nakatunud endokardiidi varajane morfoloogiline ilming on välimus

iseloomulikud taimed, mis sisaldavad trombotsüüte, fibriini, põletikurakke ja punaseid vereliblesid. Hiljem

endokardi hävimine, haavandumine ja abstsessi moodustumine.

Kooskõlas ICD-10-ga on nakkuslik endokardiit klassifitseeritud 133. kategooriasse. Nendest

klassifikatsioon on reumaatilise iseloomuga endokardiit välja arvatud.

133 - äge ja subakuutne endokardiit.

133.0 - äge ja alaäge nakkav endokardiit.

133.9 - määratlemata äge endokardiit.

Vastavalt vanadele klassifikatsioonidele - äge, alajättne ja krooniline

nakkuslik (bakteriaalne) endokardiit.

Kaasaegsed klassifikatsioonid on bakterioloogilised: kliinilised,

aktiivsus ja morfoloogilised omadused.

Bakterioloogiliste, immunoloogiliste, morfoloogiliste positiivsete tulemustega

diagnoosimeetodites tuleb kindlasti märkida haiguse etioloogilised omadused. Kui koos

Kasutades kõiki kättesaadavaid meetodeid patogeeni tüübi määramiseks ebaõnnestub, peaks diagnoos olema

iseloomustada IE "mikrobioloogiliselt määratlemata".

Endokardiit peetakse aktiivseks, kui külv on positiivne,

koos palavikuga, samuti aktiivsuse tunnused, mis on morfoloogiliselt kinnitatud

tööaeg. Muudel juhtudel peetakse endokardiiti mitteaktiivseks.

Kui väljajuurimine ei toimunud täies ulatuses, on see korduv

nakkuslik endokardiit, millel on iseloomulikud aktiivsuse nähud.

Kliinilised sümptomid ilmnevad esimese kahe nädala jooksul pärast episoodi,

põhjustades baktereemiat. Haigus algab halbade ja palavikuga. Viimane võib olla

Kuid väheoluliste, väga virulentsete patogeenidega haigus algab järsult tõusuga

temperatuur kuni 39 ° C ja kõrgem. Kirjeldab artralgia, valu lihastes ja alaseljas.

Nahk on kahvatu, kollakas (värv "kohv piimaga"). Objektiivselt

nahal petehiaalne lööve, konjunktiiv, suu limaskest. On kohti

Roth - ovaalne võrkkesta hemorraagia koos valge punktiga keskel ja Janeway laigud - väikesed

hemorraagilised laigud peopesad ja jalad, veidi sarnased sõlmed. Pika kursiga

haigus areneb sümptomiks "kobarate".

Auskultuursed märkmed südames, mis näitavad südamehaiguste tekkimist.

Kõhupalandus ja löökriistad võivad paljastada laienenud põrna.

Tõsist haigust iseloomustavad trombemboolilised komplikatsioonid,

septiline aneurüsmide moodustumine.

Täiendavad meetodid hõlmavad ennekõike bakterioloogilisi omadusi

vereanalüüs, mis annab positiivseid tulemusi 95% juhtudest. Põllukultuure peetakse kaks korda

12 tunni pärast. Juhtudel, kui antibiootikumravi ei saa edasi lükata, võetakse vereproovi võtmine

teostatud 30-60 minuti pikkusega erinevates veenides 3-6 tunni jooksul enne algust

ravi. Tulemused loetakse positiivseks, kui on kaks bakterit, mis on võetud 12-st

tunni pikkused intervallid või enamus põllukultuurid kolm või neli korda.

Teisi laboratoorseid andmeid iseloomustab kiirenenud ESR, normaalne või hüpokromiline aneemia.

Leukotsütoos ja leukotsüütide valemi muutused on peamiselt määratud ägeda endokardiidiga. Sisse

uriini analüüs näitas proteinuuria ja mikrohematuuria.

Instrumentide abil on juhtivad diagnostilised uuringud

ehhokardiograafia. On vaja kindlaks määrata kasvuperioodi laad ja suurus, nende lokaliseerimine, olemasolu ja

regurgitatsiooni raskusaste. Varasematel etappidel võib olla transthoraatilise ehhokardiograafia informatiivsus

madal. (Positiivsed tulemused 45%). Samal ajal võimaldab transesiogleensensor kasutada

suurendage meetodi tundlikkust 90-93% -ni.

Ülaltoodud kokkuvõtte põhjal võib määrata järgmised diagnostilised kriteeriumid.

Durack D. et al. välja pakutud nakkuslik endokardiit (1994):

- verekultuuri positiivsed tulemused tüüpiliste patogeenide vabastamisega;

- IE ehhokardiograafilised tunnused (taimestik, abstsessid, uuesti ilmnenud)

hukkuda ventiil või ventiili regurgitatsioon).

- eelsoodumus südamepuudulikkuse või süstimise süstimise sümptomite suhtes;

- temperatuuri tõus> 38 ° C;

- vaskulaarsed muutused (suurte arterite emboolia, kopsuinfarkt, intrakraniaalne)

hemorraagia, subkonjunktiivne hemorraagia, Jsinway-laigud);

- immunoloogilised muutused (glomerulonefriit, Osleri sõlmed, Roti plekid,

- sellise patogeeni isoleerimine, mis ei vasta peamise kriteeriumi või seroloogilisele kriteeriumile

tüüpilise patogeeni nakatumise tunnused;

- endokardiidi echokardiograafilised tunnused, mis ei vasta peamise kriteeriumiga.

Kahtlustatav nakkuslik endokardiit tuvastatakse, kui on kaks peamist kriteeriumit

või üks peamine ja kolm täiendavat või viie täiendava kriteeriumi olemasolu korral.

Tõenäolise IE-i diagnoos tehakse ühe peamise ja ühe lisaliini juuresolekul

kriteeriumid või ainult kolm täiendavat.

Diagnoos loetakse tagasilükatuks, kui puuduvad piisavad arv kriteeriumid

"võimaliku" endokardiidi kinnitamine, patsiendil on veel üks haigus või täielik haigus

haiguse sümptomite kadumine lühiajalise antibiootikumiga (vähem kui neli päeva).

Diagnoosi koostamise näited

1. Streptokoki nakkuslik endokardiit. Aktiivne faas Kombineeritud aordi

südamehaigused (aordne stenoos, aordiklapi puudulikkus). Krooniline süda

ebaõnnestumine Stage PA. FKZ.

2. Määratlemata etioloogiaga nakkava endokardiit kombineeritud mitraaliga

aordi südamehaigus (mitraalklapi puudulikkus, aordne stenoos). Mitteaktiivne faas.

Krooniline südamepuudulikkus. I etapp. FKZ. Erinev diagnoos viiakse läbi aastal

palavik, mille põhjuseid ei saa kiiresti kindlaks teha, tüüpiline kliiniline

pilt koos valvulaarhaiguse tekkimisega ei pruugi tekkida haiguse esimestel päevadel.

Esiteks on see reumaatilise südame kahjustus. Juhul kui

äge reumaatiline palavik, ei ole diagnoos tavaliselt esinemise tõttu raske

tüüpilised reumaatilised diagnostilised kriteeriumid (vt I osa, lk 128).

Suur probleem on sekundaarse nakkusliku endokardiidi tuvastamine taustal

juba olemasolev südamehaigus. Sellisel juhul mängib olulist rolli anamnees, põhjalik

auskulatsiooni sümptomite jälgimine, endokardiidi muude kliiniliste tunnuste esinemine.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mõju puudumine ja positiivsed tulemused tuleks diagnoosimisel otsustavaks pidada.

verekultuuri uuringud.

Valvulaarhaigus kaasneb sageli süsteemsete sidehaigustega.

kudesid nagu süsteemne erütematoosne luupus, nodoosne polüarteriit, anti-fosfolipiidide sündroom,

mittespetsiifiline aordoerneid (Takayasu tõbi);

Teadmata päritolu palavik võib ilmneda pahaloomuliste kasvajate puhul,

eriti eakatel, varem diagnoositud kroonilise püelonefriidi ägenemine.

Nakkusliku endokardiidi ravi on suunatud peamiselt likvideerimisele

bakteriaalne taimestik, mis põhjustas haiguse. Seda tuleb öelda. kuigi see on kohal

aeg üsna laialdase antibakteriaalsete ravimite hulgast, selle patsiendikategooria ravi

endiselt raske ülesanne.

Nakkusliku endokardiidi ravi põhiprintsiip on nii varakult kui võimalik.

antibiootikumide tekkimine. Sellisel juhul on raviperiood 4-6 nädalat. Ravimi valik on kindlaks määratud

külvi tulemused, kuid enamasti tuleks kasutada bakteritsiidseid preparaate. Sagedamini

Kokku kasutatakse fenitsilliine, tsefalosporiine ja vankomütsiini. Antibiootikumi annuse määramisel

hinnata minimaalseid inhibeerivaid ja bakteritsiidseid kontsentratsioone.

Kuni iodostry nakkavate endokardiidiga patsientide külvamise tulemused

kaitsmata klapid on välja kirjutatud antibiootikumid, mis on tõhusad enterokokkide vastu, sest

viimased on resistentsemad kui streptokokid (12 g ampitsilliini päevas, mõnikord koos

gentamütsiin 3 mg / kg / sugki).

Ägeda nakkusliku endokardiidi ravi algab efektiivse vastu

vankomütsiini Staphylococcus aureus't (30 mg / kg / päevas). Ma süstida narkomaanid lisama! gentami

Qing standardsetes annustes.

Kui kultuuris kultuuris on tulemusi, määratakse ravimi valik. Kuna peamine

mittemeditsiinilistele narkomaanidele on ventiili tekitav mikroorganism

penitsillus-tundlik roheline C1ptococcus (MIC ≤ 0,1 μg / ml), ravi alustatakse

bensüülpenitsilliini määramine annusena 16-20 miljonit ühikut päevas, tseftriaksoon päevas annuses 2 g. Lisamine

Gentamütsiini ööpäevane annus 3 mg / kg / päevas mõjutab potentsiaali. Kui olete allergiline selle ravirežiimi suhtes

Pinterest